ХимФармСинтез

Фармаконадзор

Форма для специалистов

Персональные данные Обращение
Первичное
Повторное
Фамилия *

Имя *

Отчество *

Должность и место работы

Адрес учреждения

Контактный телефон *

E-mail

Информация о пациенте Инициалы

Номер медицинской карты больного

муж жен
Возраст

Вес (кг)

Нарушение функции печени
да нет не известно
Нарушение функции почек
да нет не известно
Аллергия (указать на что)

Информация о подозреваемом лекарственном препарате Торговое название лекарственного препарата*

Международное непатентованное название (МНН) *

Производитель

Номер серии (см. упаковку)

Медицинское показание к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Другие принимаемые лекарственные препараты 1.

4.

Информация о подозреваемой нежелательной реакции/отсутствии терапевтической эффективности Описание случая нежелательной реакции/отсутствия терапевтической эффективности *

Дата начала нежелательной реакции
Дата окончания нежелательной реакции
Предпринятые меры
без лечения
отмена подозреваемого лекарственного препарата
снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата
отмена сопутствующего лечения
применение медикаментозной терапии
немедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство)
другое
Результат прекращения приема
явное улучшение
нет улучшения
не отменялось
неизвестно
неприменимо
Критерий отнесения к серьёзным нежелательным реакциям
смерть
угроза жизни
госпитализация или ее продление
врожденные аномалии
инвалидность / нетрудоспособность
необходимост медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний
непременимо
Исход нежелательной реакции
выздоровление без последствий
улучшение состояния
состояние без изменений (еще не выздоровел)
выздоровление с последствиями
смерть возможно связана с нежелательной реакцией
смерть не связана с нежелательной реакцией
исход неизвестен
Результат повторного назначения подозреваемого лекарственного препарата
возобновление нежелательной реакции
отсутствие нежелательной реакции
лекарственный препарат повторно не назначался
отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы
неизвестно
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в
медицинской практике
клинических испытаниях
Важная дополнительная информация (данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных препаратов в крови, если таковые имеются)

Оценка причинно-следственной связи
достоверная
вероятная
возможная
сомнительная
условная
не подлежащая классификации

*-обязательное поле