ХимФармСинтез

Фармаконадзор

Форма для потребителей

Персональные данные Фамилия *

Имя *

Отчество *

Страна *

Должность и место работы

Контактный телефон *

E-mail

Возраст

муж жен
Информация о подозреваемом лекарственном препарате Торговое название лекарственного препарата*

Номер серии * (см. упаковку)

Информация о подозреваемой нежелательной реакции/отсутствии терапевтической эффективности Описание случая нежелательной реакции/отсутствия терапевтической эффективности (включая данные лабораторных и других исследований)

*-обязательное поле